议会和卫生服务监察员(PHSO)表示，安迪·谢万的死亡是“可以避免的”，如果不是“多次护理失误”，他本可以活下来。
这位75岁的老人和他的未婚妻琼·理查兹在结婚40年后，将于2019年1月结婚。
但是，就在他们婚礼的前几天，Shewan先生因为潜在的健康问题，抱怨自己感觉不舒服。
他被送往伦敦东北部的惠普斯十字医院的急诊科。
PHSO表示，工作人员向这对夫妇保证，他们的大喜日子仍将如期举行。
但Shewan的病情恶化，他被转移到急症病房，在那里他出现了心脏骤停。
第二天他就去世了。
PHSO Rob Behrens说，当Shewan的病情恶化时，医院没有采取适当的措施，他被单独留在侧室一个多小时。
当监测员指示情况“立即恶化”时，工作人员没有打电话请急诊医生。
监察员表示，在25分钟后才叫来了一名急救医生，但“他们资历太浅，没有做出反应”。
他补充说，理查兹女士没有及时与她的伴侣告别。
这位80岁的老人说:“我对此感到非常难过和愤怒。三年过去了，我还是止不住地哭。
“他在痛苦中独自死去。太可悲了。我没来得及跟他说再见，因为我以为他会回家。
“我们过去常常互相说，‘你、我和莉莉，我们不是一个可爱的小家庭吗?——我们可爱的狗。现在，我坐在这里，我想“我失去了安迪”。
“他的死是可以避免的;他可能还在这里。我本可以再养他一个星期，也可能是一个月甚至几年。
“他们从我身上夺走了太多，没人能还我。”
她补充道:“安迪是如此体贴和温柔。他是你能遇到的最可爱的人，他会帮助每个人。
“人们过去常常对我说，‘你有他不是很幸运吗?’，我会说‘是的’;然后他会说他很幸运能拥有我。
“我住在安迪所在的墓地附近，我仍然和他说话。
“我告诉他，我希望他在这里，我非常想他。这夺去了他的生命，也毁了我的。”
PHSO贝伦斯还表示，在完成并向理查兹女士发送调查报告方面存在延误，该报告“没有注意到问题的严重程度，也没有提供足够的服务改善措施的保证”。
他补充说:“这真的是一个令人心碎的案件。一名男子在离他一生中最快乐的日子只有几天的时候，由于未能提供适当水平的护理而死亡。
这给他的未婚妻琼带来了巨大的痛苦。
“没有什么能改变已经发生的事情或悲惨的结果。我希望我们的调查和建议能给琼带来一些安慰，并引导信托基金做出改变，防止此类事件再次发生。”
贝伦斯向运营这家医院的巴茨健康NHS信托基金(Barts Health NHS Trust)提出了一系列建议，包括制定一项行动计划，以确保所发现的各种缺陷不再发生。
该基金会还被要求向理查兹女士支付1万英镑，并写信给她“承认并道歉，为未能阻止安迪的死亡”。
惠普斯十字医院的首席执行官拉尔夫·库尔贝克说:“我们对安德鲁·谢万先生在护理方面的严重失误深表歉意，并向他的家人表示衷心的慰问。”
“我们毫无保留地向琼·理查兹女士道歉，支付了监察员建议的全部赔偿，并采取措施确保此类事件不再发生。”
